【/h/]界面新闻记者|缪艺伟

【/h/]患者使用一种创新技术治疗肿瘤后，能否应用于重疾险产品理赔？对于这个问题，浙江法院的一份终审判决给出了参考答案。

【/h/]界面新闻记者注意到，今年5月28日，浙江省金华市中级人民法院发布的（2024）浙07民终1142号民事判决书引发业界关注。

【/h/]具体看本案，2017年3月21日，被保险人胡某某（王沫沫的妻子）为中国人寿保险公司投保了人寿保险，包括中国人寿祥瑞终身寿险、中国人寿加祥瑞提前给付重疾险和中国人寿加保。保险合同于2017年3月22日生效。

【/h/]6年后的2023年4月，王沫沫在脑部CT检查后因“头痛”被诊断为颅咽管瘤，并入院接受颅内手术治疗，并接受了经鼻内镜下脑肿瘤手术治疗。然而，当他在手术后申请赔偿时，却遭到了中国人寿的拒绝，于是他向法院提起诉讼，并在一审中胜诉。但中国人寿不服一审判决，向浙江省金华市中级人民法院提起诉讼。

【/h/]二审中，中国人寿依据中国保险业协会2007年版《重大疾病保险疾病定义使用规范》为自己辩护。

【/h/]中国人寿保险认为，保险产品根据疾病发生的概率计算保费。如果去掉“开颅手术”或“放疗”的限定治疗条件，相当于扩大了保险公司的责任，不符合合同对价要求。该病例中良性脑肿瘤内镜经鼻手术的发生率没有统计在内，保险公司也没有收取“内镜经鼻手术”的保费。

【/h/]二审法院浙江省金华市中级人民法院在判决书中表示，经查，根据中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》（2019年第3号令）第二十二条规定:“保险公司在拟定医疗保险产品时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设定不合理或者违背一般医疗标准的条件作为给付保险金的条件。”

【/h/]本案中，双方对王沫沫的“颅咽管瘤”为良性脑肿瘤无异议。案涉保险为重疾险，并非重大疾病治疗保险。

【/h/]因此，保险条款中将“开颅手术”或“放射治疗”作为良性脑瘤纳入保险范围的条件是保险公司通过限制治疗方法来排除被保险人对疾病选择合理治疗方法的权利，免除自己的保险责任。

【/h/]此外，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，一审法院认定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:依法免除保险人义务或者加重投保人、被保险人责任的；投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利被排除在外的，该部分条款应当认定无效，在法律上有效，中国人寿公司应当根据合同约定承担保险责任。

【/h/]此外，王沫沫的手术记录显示，涉案手术为经鼻内镜双鼻孔入路切除颅咽管瘤，并通过“用微磨钻磨除鞍底、鞍结节及蝶骨平台骨质，切除鞍底及前颅底硬脑膜”等程序。而蝶骨是颅骨的一部分，因此案涉“鼻内镜下颅底病变切除及鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术”也应属于广义上的“开颅手术”。中国人寿公司拒绝理赔的理由不能成立。综上，中国人寿保险公司的上诉请求于法无据，应予驳回。

【/h/]因此，一审判决中国人寿向王沫沫支付保险金20万元并无不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项的规定，驳回上诉，维持原判。